El tratamiento del dolor postoperatorio. ¿Un problema sin Resolver / The treatment of postoperative pain. An unresolved problem?

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La ketamina en el tratamiento del dolor crónico según medicina basada en la evidencia / Ketamine in the treatment of chronic pain as evidence-based medicine

La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA y tiene un amplio mecanismo de acción que involucra, además, a los receptores AMPA, kainato, ácido gamma-aminobutírico, opioides, monoaminérgicos, muscarínicos y nicotínicos. Actúa sobre los canales de calcio y sodio voltaje-dependientes, interviene en la síntesis y liberación del óxido nítrico e inhibe la recaptación de serotonina. La interacción con todos estos mecanismos de acción hace que tenga una importante participación sobre mecanismos del dolor, inflamación, neuroprotección y tolerancia de opioides. En este trabajo se revisan las diferentes vías de administración de la ketamina, su dosificación, las modalidades de administración, la duración del tratamiento, las indicaciones según los niveles de evidencia disponibles y los efectos secundarios; para establecer su eficacia en la terapéutica del dolor crónico y promover un tratamiento más específico, en aquellas patologías en las que se ha demostrado una mayor eficacia. Se realizó una búsqueda en Trip Database Population Intervention Comparison Outcome (PICO), National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Library, Medline, CMA infobase, Health Services/Technology Assessment, New Zealand Guidelines Group y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. La ketamina tiene una gran versatilidad en cuanto a sus vías de administración (intravenosa, intramuscular, subcutánea, sublingual, oral, rectal, nasal, transdérmica, epidural y subaracnoidea), así como modalidades de administración (bolos, infusión continua). No obstante, la vía oral es la más utilizada y preferida para el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, no disponemos de una formulación oral comercializada, lo que dificulta su utilización. El empleo clínico de la ketamina requiere una cuidadosa selección del paciente y valoración de la relación riesgo/beneficio. Se debe tener presente los antecedentes de abuso de drogas ante el riesgo potencial de abuso del fármaco. Se dispone de evidencia sobre la eficacia de la ketamina en pacientes con dolor oncológico refractario y en el síndrome doloroso regional complejo (SDRC). Hay evidencia moderada sobre la eficacia de la ketamina intravenosa a dosis bajas, en el SDRC, que no justifica su utilización sistemática en este síndrome. En el dolor neuropático, la ketamina se ha mostrado especialmente eficaz en el control de la alodinia, hiperalgesia e hiperpatía, pero existen controversias sobre su utilización. La ketamina oral puede tener un lugar en el tratamiento del dolor crónico de los pacientes refractarios a tratamientos habituales. Se ha mostrado útil como coadyuvante de otros analgésicos, especialmente en pacientes en tratamiento con opioides, permitiendo disminuir la dosis e incrementando el control analgésico de los pacientes con dolor crónico (AU)

Ketamine is a noncompetitive NMDA receptor antagonist and has a large action’s mechanism, that involves receptors: AMPA, kainate, gamma-aminobutyric acid, opioids, monoamine, muscarinic and nicotinic. It is acting on voltage-dependent calcium channels, join in the synthesis and release of nitric oxide and inhibits serotonin reuptake. The interaction with these mechanisms of action makes it an important role on mechanisms of pain, inflammation, neuroprotection and opioid tolerance. In this paper we review the different routes of administration of ketamine, dosage, modes of administration, duration of treatment, indications according to levels of evidence available and side effects to set up its efficacy in the therapy of chronic pain and promote a more specific treatment, in those pathologies where it has shown greater efficacy. We perform a search in: Trip Database Population Intervention Comparison Outcome (PICO), National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Library, Medline, CMA infobase, Health Services/ Technology Assessment, New Zealand Guidelines Group and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Ketamine is very versatile in their routes of administration: intravenous, intramuscular, subcutaneous, sublingual, oral, rectal, nasal, transdermic, epidural and subarachnoid; as well as their ways of administration (bolus, continuous infusion). However, the oral route is the most widely used and preferred for the treatment of chronic pain. However, we do not have an oral formulation marketed, making it difficult to use. Clinical use of ketamine requires careful patient’s selection and assessment of the risk/benefit ratio. Ketamine has a potential risk of drug abuse; therefore, it should checked prior history of drug abuse. It is available evidence on the efficacy of ketamine in patients with refractory cancer pain and complex regional pain syndrome (CRPS). The use of low-dose intravenous ketamine has moderate evidence in CRPS, that does not justify its routine use in this syndrome. In neuropathic pain, ketamine has been particularly effective in controlling allodynia, hyperalgesia and hyperpathia, although there is controversy over its use. Oral ketamine may have a place in the treatment of chronic pain patients refractory to standard treatments. It is shown useful as an adjuvant to other analgesics, especially in patients treated with opioids, allowing reduction of doses and increasing pain relief in patients with chronic pain (AU)

Respuesta de los autores: «Estudio epidemiológico del dolor en los hospitales públicos andaluces» / Reply to authors: «Epidemiological study about pain in Andalusian public hospitals»

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¿Cuál es el futuro de la medicina basada en la evidencia? / What is the future of evidence-based medicine?

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Consulta preanalgésica del parto. Un proyecto hecho realidad / Pre-analgesic consultation for labour: a project comes true

Objetivo: el objetivo del presente estudio es dar a conocer la estrategia seguida en el Hospital Universitario Puerto Real para crear una consulta preanalgésica del parto con el fin de dar respuesta a los derechos de la embarazada a recibir una adecuada analgesia durante el trabajo del parto, cumpliendo la Ley 41/2002 Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Valorar la situación en el resto de los hospitales andaluces. Material y método: analizamos los retos y dificultades que se plantearon en su momento y la estrategia para la creación de esta consulta. Las cuestiones que se plantearon fueron: ¿en qué momento de la gestación deberían acudir las gestantes? ¿Qué necesidades de personal y formación de personal supondría la creación de esta consulta? ¿Dónde se ubicaría la consulta? ¿Qué material didáctico sería necesario para informar adecuadamente a nuestras gestantes? Para determinar cómo se había dado respuesta a la analgesia del parto y la aplicación de la Ley 41/2002 en el resto de los hospitales andaluces realizamos una encuesta telefónica. Resultados: la consulta de preanalgesia para el parto comenzó en nuestro hospital en febrero del año 2007. Se desarrollaron cursos de formación para el personal de paritorio. La consulta se realiza en la semana 20 de gestación haciéndola coincidir con la ecografía que realiza el Servicio de Ginecología en la semana 20. El personal asignado es una auxiliar de enfermería y el anestesiólogo de guardia asignado a paritorio. La consulta se ubica en una sala en el Hospital de Día con capacidad suficiente para 12 personas, donde se imparte una charla y se proyecta un vídeo informativo. Posteriormente se hace una valoración individualizada, se cumplimenta y firma el consentimiento informado. Desde la creación de la consulta de preanalgesia del parto han sido citadas en la consulta 12.990 gestantes. La media anual de gestantes informadas y valoradas preoperatoriamente es de 1.384, lo que supone un 63,93 % del total de las gestantes. Los datos obtenidos de las encuestas telefónicas realizadas en los Centros Hospitalarios del Sistema Andaluz de Salud, corresponden a 27 de los 33 centros hospitalarios en los que se atienden partos. La valoración preanestésica a las gestantes sólo se realiza en 8 centros (29,63 %), en 5 de ellos de forma rutinaria (18,52 %) y en 3 (11,1 %) sólo a las gestantes de alto riesgo. El consentimiento informado se obtiene previamente al momento del parto tan sólo en 9 de los 27 hospitales encuestados (33,33 %), en los 18 centros restantes se obtiene en el momento del parto (66,67 %). Conclusiones: desde que se instauró la consulta de preanalgesia del parto en nuestro hospital se ha mejorado la valoración preanalgésica de la gestante y hemos conseguido dar cumplimiento a la Ley 41/2012 (AU)

Objective: The objective of this study is to report the strategy followed in the Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz, Spain) to create a pre-analgesic consultation for labor in order to provide an appropriate analgesia during delivery, complying with Law 41/2002 which regulates the autonomy rights and obligations of patients regarding information and clinical documentation. We evaluate the approach taken in the rest of the hospitals in Andalusia. Material and method: We analyzed the challenges and difficulties that arose at the time and the strategy for the creation of this consultation. The questions which were raised were: At what stage of pregnancy pregnant women should attend the consultation? What staffing and training would be required to create this consultation? Where would it be located? What materials would be needed to properly inform our pregnant women? We conducted a phone survey in order to determine how our response was given to labor analgesia and how Law 41/2002 was being applying in the rest of hospitals in Andalusia. Results: The pre-analgesic labor consultation of the Hospital Universitario Puerto Real was created in February 2007. Training courses were developed for delivery room staffing. Consultations are currently carried out during the 20th week of gestation, coincident with the echography done by the Gynecology Service of the Hospital. The staffs assigned are a nurse assistant and the anesthesiologist on duty in the delivery room. The consultation room is located in the in the outpatient department of the hospital and has a capacity for 12 people. Pregnant women receive a lecture and an informative video. After this, we complete the individualized pre-analgesic assessment of each patient and the informed consent process. Since its creation, they have been cited 12,990 pregnant women. The annual average of pregnant women informed and preoperatively evaluated is of 1,384; which represents the 63.93 % of all pregnant women. Twenty-seven of the 33 hospitals of the Andalusia Health System in which deliveries are practiced, telephone survey respondents. The results of this survey show that the pre-anesthetic assessment for pregnant women is only performed in 8 centers (29.63 %), in 5 of them routinely (8.52 %) and only to high-risk pregnant women in 3 (11.1 %). The informed consents are obtained before the delivery only in 9 of the 27 hospitals surveyed (33 %). In the 18 centers remaining they were obtained at delivery (66.67 %). Conclusions: Since the foundation of the pre-analgesic consultation for delivery in our hospital, we have improved the pre-analgesic assessment of pregnant women and we have achieved complying with Law 41/2012 (AU)

Estudio epidemiológico del dolor en los hospitales públicos andaluces / Prevalence of pain in Andalusian public hospitals

Objetivo. Conocer la prevalencia del dolor en pacientes médicos y quirúrgicos ingresados en los hospitales de referencia andaluces, así como sus características y los segmentos poblacionales más afectados. Material y método. Estudio epidemiológico multicéntrico transversal realizado simultáneamente sobre la población ingresada de 5 centros hospitalarios. Mediante cuestionario estructurado se investigaron datos demográficos, área de hospitalización, presencia de dolor en el momento de la entrevista y en las 24 h previas, y variables relacionadas con la intensidad del dolor y su tratamiento. Se incluyeron pacientes con edad superior a 18 años, excluyendo pacientes con dificultad para la comprensión del cuestionario, pacientes psiquiátricos y obstétricas. La intensidad del dolor se valoró mediante escala verbal simple. Resultados. Se incluyeron 1.236 pacientes, el 54,2% eran hombres, el 51,1% eran pacientes con edad superior a 65 años y el 69,17% estaban ingresados en áreas médicas. Se objetivó dolor en el 52,9% de los pacientes ingresados en el área quirúrgica frente al 29,4% del área médica. El 19,4% manifestó haber tenido dolor en las últimas 24 h previas a la encuesta (el 57,7% de los pacientes quirúrgicos y el 32% de los médicos; p < 0,005), y el 42,2% en el momento del estudio, siendo este más frecuente en mujeres (52,7%). La incidencia de dolor en movimiento fue superior a la observada en reposo. El valor medio del dolor en reposo fue de 1,8 y 1,4 para los pacientes quirúrgicos y médicos respectivamente (p < 0,01). El valor medio del dolor al movimiento fue de 2,2 y 1,6 para los pacientes quirúrgicos y médicos respectivamente (p < 0,01). El 25,8% de los pacientes quirúrgicos y el 16,5% de los médicos tuvieron dificultad para conciliar el sueño (p < 0,005). El 12,8% de todos los pacientes no tenían pauta analgésica. El 66,2% y el 85,6% de los pacientes quirúrgicos y médicos respectivamente no solicitaron analgésicos (p < 0,005). Los principales medicamentos prescritos fueron los analgésicos metamizol y paracetamol en el 54,4% de los pacientes. Conclusiones. Consideramos que la presencia de dolor en los pacientes ingresados en nuestra población de estudio es alta y que es esencial impulsar las actuaciones necesarias para mejorar el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico (AU)

Objective. To determine the prevalence of pain in medical and surgical patients admitted to reference hospitals in Andalusia, as well as their features and the most population groups most affected. Material and methods. A cross-sectional, multicenter epidemiological study was conducted simultaneously on the population admitted to 5 hospitals. Using a structured questionnaire the demographics, hospital area, presence of pain at the time of the interview, and pre- and post-variables related to the intensity of pain and its treatment at 24 h were investigated. All patients over 18 years old were included, except those patients with difficulty in understanding the questionnaire, and psychiatric and obstetric patients. Pain intensity was assessed by simple verbal scale. Results. Of the 1,236 patients included, 54.2% were male, with 51.1% of patients aged 65 years, and 69.17% were admitted to medical areas. Pain was observed in 52.9% of patients admitted to the surgical area compared to 29.4% in the medical area. Of the 19.4% who reported having had pain in the last 24 h prior to the questionnaire, 57.7% of them were surgical patients and 32% were medical, P < .005), and of the 42.2% who had pain at the time of study, 52.7% were female. The incidence of pain on movement was higher than that observed at rest. The mean resting pain was 1.8 and 1.4 for the surgical and medical patients, respectively (P < .01). The mean pain on movement was 2.2 and 1.6 for the surgical and medical patients, respectively (P < .01). More than one quarter (25.8%) of surgical patients and 16.5% of medical patients had difficulty sleeping (P < .005). Some 12.8% of all patients had no analgesic regimen, and 66.2% and 85.6% of surgical and medical patients, respectively, did not request analgesics (P < .005). The main drugs were prescribed paracetamol analgesic and metamizole, and in 54.4% of patients. Conclusions. We believe that the presence of pain in patients admitted to our study population is high and it is essential to encourage an improvement in the pain management of both acute and chronic pain processes (AU)

Tríptico informativo multicultural del tratamiento del dolor agudo postoperatorio / No disponible

Objetivos: las Organizaciones de Salud no son ajenas a los movimientos migratorios humanos que han dibujado una nueva realidad multicultural, debiendo gestionar la diversidad en el «día a día». Los Sistemas Sanitarios consideran beneficiosa la información y la participación de los pacientes en su proceso asistencial, que en ocasiones se ve dificultada por la barrera idiomática en algunos de nuestros pacientes. Existen diversos factores que influyen en el dolor postoperatorio. Entre dichos factores destaca la preparación preoperatoria del paciente, incluyendo el nivel de información y su nivel de ansiedad. Para ayudar a mejorar este aspecto es necesario emitir la información en diferentes idiomas. El objetivo de este trabajo ha sido mejorar la comunicación entre los profesionales y los usuarios. Para ello, decidimos elaborar un Tríptico Informativo Multicultural del Tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio, que contempla los idiomas más prevalentes en nuestra Área. Material y métodos: se distinguen diferentes fases en la elaboración, diseño y traducción del tríptico informativo multicultural: constitución de una Comisión para el diseño y elaboración del tríptico en español, traducción del tríptico a los idiomas de los grupos de usuarios no hispanohablantes más prevalentes en nuestro hospital, verificación de las traducciones por personal sanitario nativo de dichas lenguas, revisión y evaluación por la Comisión de Calidad del Hospital Universitario Puerto Real (HUPR), aprobación de Tríptico por la Comisión de Calidad, impresión del Tríptico y distribución en la Consulta de Preanestesia para su distribución entre los pacientes. Resultados: se elabora y diseña un Tríptico Informativo- Educativo que es traducido a las lenguas nativas de los principales grupos de pacientes atendidos (español, inglés, francés, alemán y árabe), facilitando el conocimiento de nuestra Unidad a la mayoría de las personas que acuden a la Consulta de Preanestesia de nuestro Hospital. La información contenida en el Tríptico incluye entre otros aspectos: presentación de la UDA y de sus componentes, objetivos de la UDA, metodología de trabajo, procedimientos en la asistencia diaria, instrumentos de evaluación del dolor, circuitos de trabajo, tratamientos analgésicos utilizados y sus posibles complicaciones, vías de administración y resultados a conseguir. En la Consulta de Preanestesia del HUPR suelen ser atendidos unos 130 pacientes a la semana; de ellos, un 4% no entienden el español. La información escrita ha mejorado el cumplimiento del tratamiento del dolor; así como, el conocimiento del funcionamiento de la analgesia controlada por el paciente (PCA) y de los posibles efectos secundarios por parte de los pacientes. Asimismo, ha mejorado la satisfacción de los pacientes, al considerar que participan de forma activa en su tratamiento del dolor. Conclusiones: la creación de un Tríptico Informativo Multicultural del Tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio, ha demostrado ser una herramienta útil, que refuerza la información oral sobre el tratamiento del dolor postoperatorio y facilita la colaboración del paciente y sus familiares, minimizando el estrés de dichos pacientes, secundario al desconocimiento sobre el tratamiento del dolor tras la cirugía (AU)

Objectives: health organizations are not immune to human migration that have drawn a new multicultural reality and must manage diversity in the "day to day". Health systems considered beneficial information and patient involvement in the care process, which is sometimes hampered by the language barrier in some of our patients. There are several factors that influence postoperative pain. These factors highlight the preoperative preparation of the patient, including the level of information and level of anxiety. To help improve this aspect is necessary to make information in different languages. The aim of this work was to improve communication between professionals and users. To do this, we decided to prepare an information leaflet Multicultural Treatment of acute postoperative pain, which includes the languages most prevalent in our area. Material and methods: we distinguish different phases in the development, design and translation of multicultural information leaflet: establishment of a Commission for the design and development of the Spanish triptych, triptych translation into the languages of the users groups speaking more prevalent in our hospital, verification of translations by health such native languages, review and evaluation by the Commission on Quality of Hospital Universitario Puerto Real (HUPR) Triptych approval by the Commission of Quality, triptych print and distribution Preanesthesia Consultation for distribution to patients. Results: develops and designs an information leaflet - Education that is translated into the native languages of the main groups of patients treated (Spanish, English, French, German and Arabic), facilitating awareness of our Oneness to most people attend the pre-anesthesia consultation of our Hospital. The information in the leaflet includes among other things: presentation of the UDA and its components, the UDA objectives, work methodology, daily attendance procedures, pain assessment tools, working circuits, analgesic treatments used and their complications, routes of administration and to achieve results. The consultation of the HUPR Preanesthesia usually attended about 130 patients a week, of which 4% do not understand Spanish. Written information has improved the performance of pain management as well as the knowledge of the functioning of the patient-controlled analgesia (PCA) and possible side effects by patients. It has also improved patient satisfaction, considering that actively participate in their treatment of pain (AU)

Laparotomía en paciente con síndrome del «body packer» / Laparotomy in a patient with "body-packer" syndrome

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La evaluación clínica objetiva estructurada en la docencia en Anestesiología y Reanimación / The objective structured clinical evaluation of teaching in anaesthesiology and resuscitation

Objetivos: Conocer el nivel de adquisición de competencias de los médicos residentes de Anestesiología y Reanimación al final de su periodo formativo mediante la herramienta de Evaluación Clínica Objetiva Estructurada (ECOE). Método: Se definieron seis componentes competenciales que evaluar: la entrevista clínica (comunicación), la habilidad técnica y las habilidades relacionales (liderazgo, toma de decisiones, trabajo en equipo), la valoración diagnóstica, el manejo terapéutico y el registro clínico. Se determinaron distintas metodologías en función de los conocimientos y las habilidades en evaluación. Se desarrollaron 12 casos clínicos, que se llevaron a cabo en 12 estaciones. Dentro de las estaciones, se especificó un total de 107 ítems que evaluaban los componentes competenciales. Se invitó a participar a los 43 residentes en los últimos 4 meses de su formación en los centros hospitalarios de Andalucía y Extremadura. Resultados: Participaron 33 residentes. La media general de las calificaciones obtenidas en las 12 estaciones fue de 64,2 sobre un máximo de 100. Los MIR demostraron mayor destreza en obstetricia, anestesia pediátrica y la relacionada con la vía aérea difícil. Las principales lagunas competenciales se detectaron en el área de cirugía ambulatoria, dolor crónico y manejo bibliográfico, en las que superó la prueba aproximadamente la mitad. Conclusiones: Consideramos que evaluaciones formativas como la ECOE permiten conocer el nivel de adquisición de competencias del médico residente y facilitan la mejora continua de la formación del futuro anestesiólogo(AU)

Objectives: To find out the acquirement of professional competencies of Anaesthesiology and Resuscitation medical residents at the end of their training period using the Objective Structured Clinical Evaluation (OCSE) tool. Material and methods: Six competency components to evaluate were defined as follows: clinical interview (communication), technical ability and relationship abilities (leadership, decision making, work in a team), diagnostic assessment, therapeutic management, and medical records. Different methodologies were determined depending on the knowledge and skills to evaluate. Twelve clinical cases were developed that were performed in 12 stations. A total of 107 items, specified within the stations, evaluated the competency components. A total of 43 residents were invited to participate in the last 4 months of their training in hospitals in Andalusia and Extremadura. Results: A total of 33 residents participated. The overall mean of the classifications obtained in the 12 stations was 64.2 out of a maximum of 100. The medical residents demonstrated higher competency in obstetrics, paediatric anaesthesia, and that associated with difficult airway. The main competency gaps were detected in the area of one-day surgery, chronic pain, and literature management, in which approximately half passed the test. Conclusions: We believe that training evaluations, such as the OCSE, help in determining the skill levels of the medical resident, making it easier to continually improve the training of the future anaesthesiologist(AU)

Opiáceos en el dolor musculoesquelético crónico. ¿Estamos contra ellos? Respuesta / Opiates in chronic musculoskeletal pain: are we against them?

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La Unidad de Dolor Agudo y el tratamiento del dolor postoperatorio en Andalucía ¿Realidad o ficción? / No disponible

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¿Nuevos opioides en el tratamiento del dolor crónico? / New opiates for the management of chronic pain?

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